Modéle de requête de analyse pour les chats

aller à chats

 

Instructions:
- Remplir tous les espaces
- Après avoir rempli le document, completer avec les éléments, presser ENVOYER avant d’imprimer.
- à ce point le formulaire doit être :

1. Imprimé
2. Timbré
3. Signé par le VÉTÉRINAIRE;
4. Signé par le PROPRIÉTAIRE
5. Envoyé et joint au modèle et á la copie du payement.
- la récépissé est envoyée par email au proprietarie.

 

INFORMATIONS
TEST(S) DEMANDÉS
ADN stockage
 Identification génétique * SUSPENDU
 Determination de parenté * SUSPENDU
Polykystose rénale (PKD) *
Groupe Sanguin *
Cardiomyopathie (HCM)*
Atrophie musculaire spinale SMA*
 Glycogénose de Type IV - GSD4  SUSPENDU
PK Deficiency
Caryotype (sang dans les 24/48 h)
COULEUR
 Dilution du manteau  SUSPENDU


Information: "Part of the services, under the responsibility of Vetogene Srl, may be entrusted to external testing laboratories that have successfully passed the CT-CG ISAG and / or meeting the requirements

ISO 9001 or ISO 17025 in force"
 

"THE TIMES OF TEST RESULTS ARE SUBJECT

DELAYS FOR TECHNICAL PROBLEMS RELATED TO THE TYPE AND STORAGE OF BLOOD - RECEIVED DNA "

PRIX

 

 € 0,00 Totale

PRÉLÈVEMENTS
Sang
Cytobrush
Cotton fioc 
Autres
 
 
 
*Le prix est inclusif de ADN stockage
PRÉLÈVEMENT
date du prélèvement
ville
nom du vétérinaire
email du vétérinaire
notes
INFORMATIONS DU PROPRIÉTAIRE
Nom
Adresse
Ville / Province
Code Postal /Pays
Téléphone
E-mail
DATES DE FACTURATION (si differentes de ces du propriétaire)
Nom
Adresse


Consentement au traitement des données personnelles
    (obligatoire)
En envoyant ce formulaire je consens au traitement des données pour la demande conformément à notre politique de confidentialité (acceptation obligatoire). Consentement explicite conformément au Règlement général sur la protection des données - Règlement UE 2016/679.
 
IDENTIFICATION DU CHAT
Prénom officiel
Race
Sexe
Date de naissance
Castrationted
Manteau
N° de pedigree
transpondeur
INFORMATIONS SUR LA FAMILLE DU CHAT
Prénom officiel du père
N° de pedigree du père
Prénom officiel de la mère
N° de pedigree de la mère