Modèle de requête de analyse pour les chiens

 

aller à chiens

 

Instructions:
- Remplir tous les espaces
- Après avoir rempli le document, completer avec les éléments, presser ENVOYER avant d’imprimer.
- à ce point le formulaire doit être :

1. Imprimé
2. Timbré
3. Signé par le VÉTÉRINAIRE;
4. Signé par le PROPRIÉTAIRE
5. Envoyé et joint au modèle et á la copie du payement.
- la récépissé est envoyée par email au proprietarie.

Information: "Part of the services, under the responsibility of Vetogene Srl, may be entrusted to external testing laboratories that have successfully passed the CT-CG ISAG and / or meeting the requirements

ISO 9001 or ISO 17025 in force. "
 

"THE TIMES OF TEST RESULTS ARE SUBJECT

DELAYS FOR TECHNICAL PROBLEMS RELATED TO THE TYPE AND

  STORAGE OF BLOOD - RECEIVED DNA "

INFORMATIONS
Tests demandès
* ADN stockage
Determination de parenté
Identification génétique

EBJ seulement EDTA prélèvement du sang

Cystinurie  (chien de Terre-Neuve et Bulldog)

* Le prix est inclusif de ADN stockage

Prix

€ 0,00 Total

 

   Date du prélèvement
   Ville
   Nom du vétérinaire
   E-Mail prelevatore
   Notes
INFORMATION DU PROPRIÉTAIRE
Nom
Adresse
Ville / Province
Code Postal / Pays
Téléphone
E-mail
 
DATES DE FACTURATION   (si differents de ces du proprietarie)
Nom
Adresse



Certification     (obligatoire)
Le soussigné autorise “Vetogene” au traitement des dates personnels transmis au sens du Decret Legislatif n.196 du 2003 (D.Leg 196/2003) et offre son agrément au traitement des dates et eventuellement du materiel biologique pour les bout de la recherche (dont les resultats séront publi´s de façon à ne pas permettre l’identification de la source).

IDENTIFICATION DU CHIEN
Prénom officiel
Race
Sexe
Date de naissance
Manteau
N° de pedigree
Numéro de tatouage
Transpondeur


* Le tatouage ou le transpondeur sont obligatoires

INFORMATIONS SUR LA FAMILLE DU CHIEN  (per parentela)
Prénom officiel du père
N° de pedigree du père
Prénom officiel de la mère
N° de pedigree de la mère